Was bei einem Anspruch auf Kostenerstattung von der Gesetzlichen Krankenversicherung zu beachten ist:

Gesetzlich Krankenversicherten kommt im Normalfall das Sachleistungsprinzip zugute – also der Grudsatz, dass ihre gesetzliche Krankenkasse die Kosten für notwendige Behandlungen bezahlt und dass die Krankenbehandlung von den Vertragsärzten erbracht wird und nicht etwa Rechnungen des Arztes bei der Kasse eingereicht werden müssen. Nun gibt es Fälle, da streiten sich Versicherte und Versicherung darüber, ob eine Behandlung im Leistungskatalog der GKV enthalten ist oder ob eine Leistung etwa von der gesetzlichen Krankenversicherung gar nicht bezahlt wird.

Wenn die Kasse also ihrer Einstandspflicht für gewisse Arztleistungen nicht nachkommt, gibt es die Möglichkeit gem. § 13 SBG V die sogenannte Kostenerstattung geltend zu machen. Dies ist immer dann möglich, wenn die Kasse zu Unrecht Ihre Einstandspflicht abgeleht hat. Ob die Kasse zu Recht oder zu Unrecht eine Sachleistung verweigert hat, entscheidet sich zumeist erst in einem gerichtlichen Verfahren, in welchem die Entscheidung der Kasse geprüft wird. Ein solches Verfahren kann bis zu 6 Jahre in Anspruch nehmen.

Da die medizinische Behandlung, die der Patient erhalten möchte, meist nicht so lange auf sich warten kann, ist das Intrument der Kostenerstattung für den GKV-versicherten Patienten natürlich von großem Interesse. Denn er kann sich die Arztleistung besorgen und nebenbei auf Kostenerstattung klagen.

Dabei sind aber aus dem Wortlaut der Vorschrift und aus der ergangenen Rechtsprechung verschiedene Bedingungen zu beachten.

Zunächst muss klar sein, dass auch über den Kostenerstattungsanspruch nur Leistungen von solchen Ärzten abgerechnet werden können, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen – sogenannte Kassenärzte.

Damit fallen alle Ärzte ohne Kassenarztzulassung heraus. Sind Sie sich unsicher, ob Ihr Arzt eine Kassenarztzulassung hat oder nicht, dann fragen sie einfach das Praxispersonal.

Weiter muss vor Einholung der ärztlichen Leistung eine rechtswidrige Ablehnung der Krankenkasse erfolgt sein. Es ist unbedingt zu beachten, dass zuvor der ablehnende Bescheid der Krankenkasse abgewartet wird.

Aber auch an die von dem Kassenarzt selbst gestellte Rechnung sind Anforderungen zu stellen. So ist eine Abrechnung unzulässig, bei der ein umfassender Pauschalpreis ohne Bezug auf die Gebührenordnung der Ärzte abgerechnet wird. (Entscheidung des BSG vom 27.3.2007) Begründet wird dies damit, dass eine ordnungsgemäße Rechnung auch im “normalen” Rechtsverkehr gefordert wird und wenn eine solche nicht vorhanden ist kann auch keine Kostenerstattung erfolgen.

Haben Sie weitergehende Fragen zur Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung, so rufen Sie uns an und vereinbaren einen Termin in unserer Rostocker Kanzlei.

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